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转发唐山市人民政府关于印发唐山市城镇职工基本医疗保险实施办法的通知
发布时间:2019/2/27 点击 :874次

唐政发〔201725

唐山市人民政府

关于印发唐山市城镇职工基本医疗保险

实施办法的通知

各县(市)、区人民政府,各开发区(管理区)管委会,市政府各部门、市直各单位:

《唐山市城镇职工基本医疗保险实施办法》已经20171228日市政府第159次常务会议审议通过,现印发你们,请认真贯彻执行。

唐山市人民政府

20171229

 

唐山市城镇职工基本医疗保险实施办法

第一章   总则

第一条  为建立全市统一的城镇职工基本医疗保险制度,保障参保人员合法权益,促进医疗保险事业健康可持续发展,根据《中华人民共和国社会保险法》、国家和省有关规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条  本办法中城镇职工基本医疗保险简称职工医保,参加职工医保的单位(含医疗保险代理机构)称为参保单位,随单位参加职工医保的参保人(含退休人员)称为参保职工,以灵活就业人员身份参加职工医保的参保人称为灵活就业参保人员,所有参加职工医保的人员统称参保人员。

第三条  职工医保遵循广覆盖、保基本、可持续、公平与效率相结合、权利与义务相对等、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。

第四条  职工医保实行市级统筹;职工医保基金实行统筹基金和个人账户相结合的制度,坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则,实行财政专户管理,建立风险调剂金制度,待条件成熟时,逐步过渡到统收统支。

第五条  参保人员参加职工医保须同时参加城镇职工补充医疗保险和城镇职工生育保险,但不得同时参加职工医保和城乡

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居民基本医疗保险(以下简称居民医保),不得重复享受职工医保和居民医保待遇。

第二章   参保范围与参保登记

第六条  我市行政区域内的国家机关,事业单位,社会团体,各类企业,个体经济组织,依法成立的会计师事务所、律师事务所等合作组织和基金会,民办非企业单位等(以下统称用人单位)均列入职工医保实施范围,用人单位的在职职工、退休人员均为职工医保的实施对象。农民工依法参加职工医保。灵活就业人员可自愿参加职工医保。

参加职工医保灵活就业人员范围:男满18周岁至60周岁、女满18周岁至55周岁的我市户籍居民和已办理居住证非我市户籍居民中,无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。

在我市办理就业登记和劳动用工备案的港澳台及外籍人员可参加职工医保。

参保单位中达到法定退休年龄或已办理退休手续的退休人员,经本人申请可按灵活就业人员参保办法参加职工医保。

原国有、集体改制破产单位达到退休年龄或已办理退休手续的退休人员,可凭原解除(终止)劳动关系手续或单位主管部门出具的相关手续按灵活就业人员参保办法参加职工医保。

第七条  用人单位应当自成立之日起30日内,向属地医疗保险经办机构申请为全体职工办理职工医保参保登记。

第八条  参保单位发生合并、兼并、联营、分立、转让、租赁、承包时,承担其债权、债务的新参保单位必须承担原单位及其职工的职工医保责任,及时足额缴纳基本医疗保险费。参保单位名称、地址、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行账号、组织机构代码等登记事项发生变更或者用人单位依法终止的,应当自变更或者终止之日起30日内,到参保地医疗保险经办机构办理变更或者注销职工医保登记。

第九条  参保单位发生人员增加、减少等变动的,应当自人员发生变动之日起30日内,凭有关资料,到参保地医疗保险经办机构办理医疗保险登记及变更手续。

第十条  符合参保条件的灵活就业人员首次参保可持户口本(非我市户籍居民提供居住证)、身份证及相关资料办理参保登记。

第三章   基金征缴与享受待遇

第十一条  我市职工医保最低缴费年限为男满30年、女满25年,且实际缴费年限满15年。已达法定退休年龄的正常缴费参保人员,其职工医保缴费年限满足我市规定的年限后,不再缴纳基本医疗保险费。

第十二条  缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。视同缴费年限是指市本级及各县(市、区)职工医保制度实施前按国家规定计算的工龄或工作年限。实际缴费年限是指我市职工医保制度实施后实际参保缴费的年限。实际缴费年限含省、市政府批准的实际封闭运行企业和市本级及各县(市、区)医疗保险经办机构记录的实际参保缴费年限。

第十三条  参保人员达到法定退休年龄,未达到最低缴费年限的,须一次性缴纳或继续按期缴纳医疗保险费至最低缴费年限。

第十四条  由统筹地区外转入我市的参保职工,其在原统筹地区参加职工医保的实际缴费年限与转入后的实际缴费年限累计计算,视同缴费年限按照我市职工医保相关规定执行。此类人员达到法定退休年龄时,最低缴费年限须满足我市规定的年限,且在我市的实际缴费年限不少于5年,方可不再缴费。

第十五条  职工医保基金由下列项目构成:

(一)参保单位缴纳的基本医疗保险费;

(二)参保人员缴纳的基本医疗保险费;

(三)基本医疗保险费的滞纳金;

(四)基本医疗保险基金的利息;

(五)依法纳入职工医保基金的其他资金。

第十六条  参保单位缴费比例为7%,参保在职职工个人缴费比例为2%

灵活就业人员参加职工医保取消原AB档设定,灵活就业人员新参保和原AB档灵活就业参保人员续保时按以下比例缴费:未达法定退休年龄的灵活就业参保人员缴费比例为9%,参保后达到法定退休年龄、未达到最低缴费年限的缴费比例为7%

第十七条  参保单位缴费基数为上年度工资总额和未达到缴费年限退休人员本人养老金之和。在职参保职工缴费基数为上年度本人工资收入,本人工资收入高于上年度唐山市在岗职工平均工资300%的,以300%作为缴费基数;低于上年度唐山市在岗职工平均工资60%的,以唐山市在岗职工平均工资60%作为缴费基数。未达到最低缴费年限的退休人员缴费基数为上年度本人养老金。灵活就业参保人员达到法定退休年龄前缴费基数为唐山市上年度在岗职工平均工资60%。达到法定退休年龄,未达到最低缴费年限灵活就业参保人员缴费基数为唐山市上年度企业退休人员月平均养老金。

新参保单位职工的基本医疗保险费,以统筹地区上年度职工平均工资为缴费基数。

第十八条  国家机关和财政性资金基本保证事业单位缴纳的医疗保险费单位负担部分由同级财政预算安排。财政性资金定项或定额补助、财政性资金零补助事业单位和其他单位缴纳的医疗保险费由单位自筹。

第十九条  每年7月医疗保险经办机构核定职工医保缴费基数,8月份执行核准后的缴费基数。

第二十条  用人单位按月缴纳医疗保险费,应于每月10日前缴纳,职工个人缴纳的医疗保险费,由用人单位从其工资中代扣代缴。单位首次参保应缴足3个月医疗保险费。

第二十一条  用人单位应为职工连续参加职工医保,并按时足额缴纳医疗保险费,及时将缴纳医疗保险费的明细告知职工,接受职工监督。

灵活就业参保人员随单位参保或参保职工调动工作后,可自愿选择是否补缴之前因个人原因造成停保、断保期间的医疗保险费;之前因单位原因造成断保的,应由原单位负责补缴,无论是否补缴完毕,医疗保险经办机构应为其办理续保手续,未缴费时间不计入职工医保缴费年限。

第二十二条  用人单位未按时足额缴纳医疗保险费造成断保的,断保期间职工发生的医疗费统筹基金不予支付,不划拨个人账户;续保时需补缴断保期间的医疗保险费,并缴纳滞纳金,补缴欠费及滞纳金后恢复医疗保险待遇,并一次性划拨补缴期间的个人账户。

第二十三条  新参保人员从缴费当月起享受医疗保险待遇。

第二十四条  劳务派遣单位为被派遣劳动者参加职工医保,参保办法和职工医保待遇与其他随单位参保职工一致。劳务派遣单位不得为除被派遣劳动者以外的个人或单位代理医疗保险业务。

第二十五条  单位因破产、撤销、解散或者其它原因终止的,应清偿欠缴的职工医疗保险费和滞纳金,并为达到法定退休年龄人员按照本办法规定一次性缴费至规定的最低缴费年限。国有、集体单位可视资产变现进度情况,按期缴纳医疗保险费。

第二十六条  参保人员在领取失业保险金期间,由医疗保险代理机构或有关部门为其办理医疗保险,可补缴欠费。

第二十七条  每年8月为灵活就业人员参保缴费征缴期,医疗保险费按年缴纳,首次缴费缴至下个征缴期开始前。续保人员应在每年的征缴期续缴医疗保险费。

适时推行灵活就业人员个人网上参保缴费。

第二十八条  灵活就业参保人员缴纳职工医疗保险费后,除下列情况外,不予退费。

(一)随单位参保,可退还其剩余月份的统筹基金和个人账户资金,个人账户资金不足时只退还个人账户资金剩余部分;

(二)应征入伍,可退还其个人账户剩余资金;

(三)未进入待遇期死亡,可退还其缴纳的当期职工医疗保险费。

第二十九条  灵活就业参保人员应及时缴纳医疗保险费,职工医保缴费年限累计计算。灵活就业参保人员停保或断保后,续保时可补缴停保或断保期间的医疗保险费;3个月内办理职工医保续保手续的,补缴停保或断保期间的医疗保险费后,停保或断保期间发生的符合医疗保险规定的医疗费,可予以支付;停保或断保超过3个月的,续保后无论是否补缴停保或断保期间的医疗保险费,停保或断保期间发生的医疗费,职工医保统筹基金均不予支付,从续保当月起按规定享受医疗保险待遇。灵活就业参保人员补缴断保期间的医疗保险费,按照补缴时实行的缴费比例和缴费基数执行,补缴后一次性划拨补缴期间的个人账户。

第三十条  超过6个月续保或男满45周岁、女满40周岁首次参保的灵活就业人员,续保或参保后12个月内三级定点医疗机构住院医保范围内统筹基金支付比例降低30%,二级定点医疗机构住院支付比例降低20%,一级及以下定点医疗机构住院支付比例降低10%,门诊特殊疾病非限额病种和单独限额病种支付比例降低5%,累计限额病种支付比例降低15%;满12个月不满24个月三级定点医疗机构住院医保范围内统筹基金支付比例降低20%,二级定点医疗机构住院支付比例降低10%,门诊特殊疾病累计限额病种支付比例降低10%;满24个月不满36个月三级定点医疗机构住院医保范围内统筹基金支付比例降低10%,门诊特殊疾病累计限额病种支付比例降低5%;满36个月恢复正常支付比例。期间,灵活就业参保人员住院的,支付标准执行时间以出院日期为准。

第三十一条  已参加居民医保的居民可在居民医保待遇期结束后,以灵活就业人员身份参加职工医保,职工医保待遇执行本办法第三十条规定。

第四章统筹基金与个人账户

第三十二条  职工医保基金分为统筹基金和个人账户资金。统筹基金和个人账户资金分别核算,互不挤占。

第三十三条  统筹基金由以下项目构成:

(一)按规定计入统筹基金账户的医疗保险费收入;

(二)财政补贴收入;

(三)利息收入;

(四)上级补助收入;

(五)下级上解收入;

(六)其他收入。

第三十四条  个人账户资金由以下项目构成:

(一)按规定计入个人账户的医疗保险费收入;

(二)利息收入;

(三)转移收入;

(四)其他收入。

第三十五条  个人账户资金和统筹基金划入标准:

(一)在职参保职工个人缴纳的医疗保险费全部计入个人账户。

(二)参保单位缴纳的医疗保险费中,不满45周岁按照本人缴费基数的1%划入个人账户;满45周岁按照本人缴费基数的1.5%划入个人账户;退休参保职工,未达到最低缴费年限按照缴费基数的4%划入个人账户,达到最低缴费年限按照本人养老金的4%划入个人账户。

(三)灵活就业参保人员缴纳的医疗保险费中,不满45周岁按照本人缴费基数的3%划入个人账户;满45周岁按照本人缴费基数的3.5%划入个人账户;达到法定退休年龄的灵活就业参保人员,未达到最低缴费年限按照本人缴费基数的4%划入个人账户,达到最低缴费年限(含原B档灵活就业参保人员)按照本人养老金的4%划入个人账户,无法确定划拨个人账户基数的,按照上年度唐山市企业退休人员月平均养老金的4%划入个人账户。

(四)参保单位和灵活就业参保人员缴纳的医疗保险费按照上述规定划入个人账户后,其余部分计入统筹基金。

第三十六条  医疗保险经办机构为每位参保人员建立个人账户,个人账户由医疗保险经办机构统一管理。人力资源和社会保障信息管理部门负责制发统一的社会保障卡,社会保障卡作为参保人员就医和结算的有效凭证。

第三十七条  个人账户资金的本金和利息归参保人员个人所有,可以累计结转使用,但不得支付医疗保险范围外的其它费用或提取现金(异地居住、异地工作人员按相关规定执行)。

第三十八条  参保人员死亡后,参保单位应及时为其办理注销个人账户和社会保障卡手续,有合法继承人的,个人账户余额一次性拨至参保单位,由参保单位负责支付给其合法继承人,不得挪用;无合法继承人的,个人账户余额划入统筹基金;未及时注销的,医疗保险经办机构扣回多划拨的个人账户资金,个人账户资金不足的,由参保单位代为补齐。

第三十九条  医疗保险基金的计息办法:当年筹集的部分按银行同期活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按银行同期3个月期整存整取存款利率计息;历年结存基金比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。基金利息并入医疗保险基金。基本医疗保险基金及利息不计征税、费。

第四十条  统筹基金支付范围:

(一)符合医疗保险规定的住院费用;

(二)符合医疗保险规定的门诊特殊疾病医疗费用;

(三)家庭医生签约服务费统筹基金支付部分;

(四)其他符合医疗保险规定可由统筹基金支付的费用。

第四十一条  个人账户资金支付范围:

(一)在定点医疗机构发生的除由统筹基金支付费用外的其他医疗费用;

(二)在定点零售药店购买各类药品、医疗器械(器具)、经卫生计生部门批准的消杀类用品、符合国家和河北省允许经营的保健品和计划生育用品的费用;

(三)灵活就业参保人员的补充医疗保险费;

(四)家庭医生的签约服务费个人支付部分;

(五)其他规定可由个人账户资金支付的费用。

个人账户资金不足以支付上述费用时,参保人员需现金支付。

第五章待遇标准与支付

第四十二条  职工医保统筹基金支付范围须遵循《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《河北省基本医疗、生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》(以下简称"目录")及有关规定。

第四十三条  参保人员发生的医疗费用分为医疗保险范围内和医疗保险范围外两部分。

医疗保险范围内费用包括"目录"中支付标准内的甲类和乙类药品、诊疗项目及医疗服务设施项目费用。医疗保险范围内费用分为个人自付部分和统筹支付部分。个人自付部分包括按政策比例自付费用、住院和门诊特殊疾病起付标准。

医疗保险范围外费用包括"目录"中超支付标准的费用和其他自费药品、诊疗项目及医疗服务设施费用。

第四十四条  职工医保待遇支付期为每年11日至1231日,新参保为缴费月至1231日,续保人员为本办法规定月至1231日。一个自然年度内职工医保统筹基金最高支付限额为每人7万元。

第四十五条  住院待遇参保人员在我市定点医疗机构住院(含意外伤害)发生医疗保险范围内医疗费用,采用特殊检查、特殊诊疗费用须先行自付10%,乙类药品须先行自付5%;其余医疗费用起付标准以下由个人支付;起付标准以上最高支付限额以下,由职工医保统筹基金和参保人员个人按比例支付。

起付标准:乡镇卫生院、社区卫生服务中心每人每次100元;其他一级及以下定点医疗机构每人每次200元;二级定点医疗机构每人每次500元;三级定点医疗机构每人每次900元。参保职工一个自然年度内多次住院的,在上述规定基础上每次降低100元,直至为零。

探索符合中医药服务特点的支付方式,逐步提高参保人员在中医院住院使用目录内中医药技术和中药饮片的报销比例,起付标准在同级基础上下浮一级。

第四十六条  医疗保险范围内统筹基金支付比例:在职参保人员一级及以下定点医疗机构90%,二级定点医疗机构88%,三级定点医疗机构85%;退休参保人员支付比例相应提高三个百分点。

参保人员住院过程中因病情需要在统筹区内定点医疗机构双向转诊时视为一次住院不再重复计算起付标准。向上转诊的参保人员实行累计起付标准,向下转诊的参保人员不再另设起付标准。参保人员转诊时,须由定点医疗机构为其办理转诊手续,未办理转诊手续及未达到起付标准的,仍按相应级别起付标准执行。

积极探索和推进对未经基层转诊到二级以上定点医疗机构就诊的非危急重症患者,下调相应医保支付比例等办法。

第四十七条  门诊特殊疾病待遇

门诊特殊疾病是指经相当一段时间治疗、久治不愈,并经人力资源社会保障部门组织或委托组织专家鉴定,需长期门诊治疗维持病情稳定的一些特殊疾病。

门诊特殊疾病支付方式采取非限额、单独限额、累计限额和特殊限额病种管理办法。参保人员发生的医疗保险范围内门诊特殊疾病医疗费用,职工医保统筹基金按规定支付起付标准以上、最高支付限额以下部分;起付标准以下和最高支付限额以上的部分不予支付。

门诊特殊疾病起付标准为每人每个自然年度800元。非限额和单独限额病种医疗保险范围内支付比例为85%,非限额病种在职工医保统筹基金最高支付限额内,不再进行病种限额。累计限额病种医疗保险范围内支付比例为80%,在职工医保统筹基金最高支付限额内,对每个病种进行限额,同时进行多病种累计限额。

第四十八条  异地就医待遇

异地就医包括长期异地就医和临时异地就医。办理长期异地就医手续的参保人员,是指异地安置、异地长期居住和常驻异地工作一年及以上,已办理异地就医登记备案的人员;办理临时异地就医手续的参保人员,是指符合参保地医疗保险转诊(转院)或异地急诊住院规定,已办理转外住院或异地急诊住院登记备案的人员。

未办理转外住院备案的,以及在已实现异地就医直接结算医疗机构因个人原因未直接结算的,医疗保险范围内统筹基金支付比例为60%;未提前办理转外住院备案和未在规定的时间内办理延期备案的,其在医保经办机构备案日期外发生的住院医疗费用,按未办理转外住院备案的规定执行。无法将费用明细按日期分开的,按日均费用比例执行。

(一)长期异地就医

办理长期异地就医手续的参保人员,可在异地居住(工作)地已实现异地就医直接结算的医疗机构直接就医,并可选择13家未实现异地就医直接结算的医疗保险定点公立医疗机构作为异地定点医疗机构,异地定点医疗机构可视本人实际需要进行变更,住院和门诊特殊疾病起付标准、支付比例按照我市就医标准执行,其个人账户余额可支付给本人。因病情需要转往备案范围外医疗机构治疗的,报销时需提供本人所选异地定点医疗机构开具的转诊证明,支付标准按我市转外住院规定执行;不能提供转诊证明的,支付标准按未办理转外住院备案的规定执行;转入医院为非当地定点医疗机构的,职工医保基金不予支付。

此类人员返回我市,应由单位到医疗保险经办机构为其办理属性更改,属性更改时限应满6个月以上。

(二)转外住院办理临时异地就医手续的参保人员原则上应转往市外三级或专科医疗保险定点医疗机构诊治,转外住院一次转院期限为90日,备案手续当次住院有效;因病情需要延长住院时间的,在转院期限逾期前10日内到参保地医疗保险经办机构办理延期手续,每次可延期30日;医疗保险范围内住院医疗费用个人先行自付10%,起付标准和报销比例按我市三级医疗机构住院标准执行。

此类人员在转往医院一次住院治疗终结后,因治疗同一疾病需再次回该院住院治疗的,只需持首次转院申请单复印件和转往医院复诊建议,到参保地医疗保险经办机构办理备案手续后,即可继续住院治疗,不需再次到定点医疗机构开具转院申请单。转外住院期间,因病情需要转往其他医院继续住院治疗的,报销时需提供转出医疗机构开具的转诊证明。转入医院为非当地定点医疗机构的,职工医保基金不予支付。

(三)异地急诊住院

参保人员因突发疾病在联网异地定点医疗机构就医的,备案后可直接结算;在未联网定点医疗机构就医的,在本人治疗终结后,由参保单位为其办理相关手续。异地急诊住院原则上应就近选择当地定点医疗机构;因急诊抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用,符合急诊规定的,职工医保基金予以支付;医疗保险范围内医疗费用个人先行自付10%后,再按我市三级医疗机构住院标准执行。急诊住院条件按照卫生计生部门相关规定执行。

参保人员发生的不符合急诊住院条件的医疗费用,在当地定点医疗机构住院的,参照未办理转外住院备案的规定执行;在非当地定点医疗机构住院的,职工医保基金不予支付。

(四)异地就医结算

推进跨省异地就医住院医疗费用直接结算。参保人员在省外联网异地定点医疗机构就医,执行就医地目录,办理相关手续后可持社会保障卡直接结算;在备案范围内省外未联网医疗机构就医的,执行我省"目录",需自出院之日起12个月内向参保地医疗保险经办机构提交报销资料,如遇特殊情况可延长6个月,逾期视为自动放弃。

第四十九条  补充医疗保险待遇健全城镇职工补充医疗保险(以下简称补充医疗保险)制度,保险费由参保单位或参保人员单独缴纳,参保人员发生的医疗保险范围内医疗费用,职工医保统筹基金按规定支付后,超出统筹基金最高支付限额的医疗费用由补充医疗保险按比例支付。

补充医疗保险由各级政府组织,医疗保险经办机构具体经办,商业保险公司承办,全市统一政策、统一筹资标准、统一赔付比例(额度)、统一最高支付限额、统一业务经办流程。承办补充医疗保险的商业保险公司,按照国家、省、市有关规定,经公开招标确定。补充医疗保险具体保险费标准、赔付比例、最高赔付限额按市本级招标后商业保险公司中标标准确定,各县(市)、区只招标承办补充医疗保险具体业务的商业保险公司。承办补充医疗保险的商业保险公司须实现参保人员就医即时结算。

第五十条  有条件的企业可建立企业补充医疗保险,筹资办法、支付办法和支付范围等由企业自行制定。

第五十一条  参保人员在定点医疗机构就医时应支付医疗费用中需个人现金承担部分,基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

第五十二条  参保人员先天性发育异常,并存在影响人体正常功能的生理缺陷,其实施相应手术发生的医疗保险范围内住院医疗费用,纳入职工医保支付范围。

第五十三条  下列医疗费用不纳入职工医保基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在国外以及港、澳、台地区就医的;

(五)违法犯罪,打架斗殴,自伤、自残、自杀(精神病患者除外),吸毒,酗酒,戒烟,戒毒等及上述原因造成的伤残、后遗症;

(六)非病理性整容、矫形及纠正非先天性生理缺陷的。

(七)按有关政策规定不予支付的其他情况。

第五十四条  参保人员在医疗机构发生超出正常收费标准的特需医疗服务项目(包括在特需病房、国际医疗部等发生的相关医疗服务项目),不纳入职工医保基金支付范围。

第六章  医保关系转移与接续

第五十五条  参保人员跨统筹地区流动。

参保人员跨统筹地区流动前,需由原用人单位到职工医保关系所在地(以下简称转出地)医疗保险经办机构办理中止参保手续,并按规定提供社会保障卡等相关材料,申请开具参保凭证。

参保人员跨统筹地区流动到我市,按规定参加我市职工医保后,参保人员或其新就业的用人单位向我市医疗保险经办机构提出转移申请并提供参保凭证等相关材料。

第五十六条  参保人员在统筹区内流动办法参照本办法第五十五条  办理。

第五十七条  转入人员应在终止原参保地职工医保关系后3个月内到我市医疗保险经办机构申请办理职工医保接续手续,自转出之日起按照我市标准缴纳医疗保险费的,职工医保关系转移接续期间发生的符合医疗保险规定的医疗费,可予以支付;因个人原因超过3个月未接续职工医保关系的视同断保,期间发生的医疗费用职工医保统筹基金不予支付。职工医保关系转入人员超过6个月未接续医疗保险关系,以灵活就业人员身份办理职工医保接续手续的,职工医保待遇执行本办法第三十条规定。

第七章  管理与监督

第五十八条  职工医保实行属地管理,各级人力资源社会保障行政主管部门牵头,会同财政、审计、卫计、发改、民政、残联、公安、保监等部门,负责职工医保的监督管理工作。各级医疗保险经办机构负责城镇职工医保基金征缴、支付和经办管理工作。

第五十九条  参保单位需做好以下工作:

(一)认真执行医疗保险的政策规定,做好有关政策的宣传解释工作;

(二)负责本单位及职工的医疗保险登记;

(三)负责本单位医疗保险的申报工作;

(四)按规定及时足额缴纳本单位及代扣代缴职工个人医疗保险费;

(五)负责本单位职工社会保障卡的领取发放工作;

(六)负责本单位职工门诊特殊疾病的相关工作;

(七)负责本单位职工有关医疗费的报销事宜;

(八)承办有关医疗保险的其他事宜。

第六十条  参保人员已领取社会保障卡的,须持社会保障卡就医结算;未领取社会保障卡的,就医时须提供居民身份证。各级定点医药机构应积极配合人社部门推进社会保障卡应用,加快社会保障卡一卡通用工作进程,尽早实现就医、门诊特殊疾病就诊购药、转诊转院等实用功能。

第六十一条  参保人员就医、购药时,定点医药机构应认真核验持卡人的身份,必须做到人、卡相符,并及时准确上传参保人员就医、购药的相关信息。

第六十二条  完善异地就医管理制度,加强异地就医监管。医疗保险经办机构要完善内控制度,强化内部监督和制约。参保地医疗保险经办机构要按照规定做好参保人员异地就医登记备案工作,引导参保人员合理有序就医。就医地医疗保险经办机构要将异地就医人员纳入本地统一管理,进一步完善医疗保险智能监控系统,将异地就医费用纳入就医地监控范围。

第六十三条  建立职工医保基金监督机制。医疗保险经办机构将依法征收筹集的职工医保基金全部上缴财政专户。基金实行收支两条线管理,设置银行专户,定期对账,不得挤占挪用。人力资源社会保障行政主管部门与财政部门应加强对职工医保基金的监督管理,审计部门定期对医疗保险经办机构的基金收支、管理和使用情况进行审计。

第六十四条  建立健全职工医保基金财务管理制度。医疗保险经办机构积极做好基金计划、控制、核算、考核、统计分析等工作,严格执行社会保险基金财务会计制度,如实反映基金收支情况,认真编制职工医保基金收支预算与决算。各县(市)、区定期向市级医疗保险经办机构报告职工医保预算与决算执行情况。

第六十五条  建立职工医保基金风险预警机制。医疗保险经办机构密切监控基金运行状况,将基金累计结余作为职工医保基金风险预警监测的关键性指标,加强对职工医保基金运行情况的分析。当基金累计结余过低时,应及时向市政府报告,采取有效措施予以解决。

第六十六条  建立风险调剂金制度。风险调剂金规模维持在当年度统筹基金总额的10%,需要时从市本级和各县(市)、区筹集的职工医保统筹基金总额中提取,实行专款专用、收支两条线管理。

职工医保市级统筹风险调剂金管理使用办法由市人力资源和社会保障局、市财政局另行制定。

第六十七条  职工医保定点医药机构实行服务协议管理,建立考核评价机制和动态准入退出机制,统筹区域内定点医药机构协议互认,实行就医地管理制度,参保人员可持社会保障卡在统筹区范围内就医购药,各医疗保险经办机构在市级结算平台定期结算。职工医保定点医疗机构应当成立相应的管理部门,定点医药机构需建立和完善内部管理制度,严格执行职工医保政策,认真履行医疗保险服务协议,配备专(兼)职管理人员,做好职工医保服务工作。

基本医疗保险定点医药机构服务协议管理办法由市人力资源和社会保障局另行制定。

第六十八条  支持分级诊疗制度建设,促进家庭医生签约服务,推动医师多点执业,发挥医保规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长作用,引导患者有序就医,促进基层首诊,引导双向转诊,优化医疗资源配置,提高医疗卫生服务体系整体运行效率。建立健全与定点医疗机构的谈判协商和风险共担机制、定点医疗机构医疗费用增长控制机制,切实加强医保控费能力。进一步加强医保基金预算管理,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,在紧密型医联体或医共体试点探索建立医保支付费用总额管理、结余奖励、超支分担机制。

第六十九条  人力资源社会保障行政主管部门、医疗保险经办机构应加强对定点医药机构的监督检查,向社会公布统一的医疗保险监督电话和投诉信箱,接受举报和投诉,并依法及时处理。定点医药机构应积极配合,并提供相关资料。

第七十条  定点医药机构违反医疗保险服务协议时,医疗保险经办机构有权按照基本医疗保险定点医药机构服务协议管理办法有关规定,对其采取限期整改、暂停支付、拒付费用、中(终)止协议、解除协议等处理办法;情节严重的,报请人力资源社会保障行政主管部门按规定对其进行处罚。

第七十一条  医疗保险经办机构、医疗保险代理机构、定点医药机构及其工作人员、参保单位、参保人员违反法律、法规和职工医保政策、规定的,按照《中华人民共和国社会保险法》和《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》(河北省人民政府令〔2015〕第12号)及有关规定追究责任,并把个人违法行为纳入个人诚信体系记录。

第八章  附则

第七十二条  职工医保缴费比例、医疗保险待遇等标准,由市人力资源和社会保障局会同市财政局,结合我市基金运行情况适时提出调整意见,经市政府批准后实施。

第七十三条  对突发的流行性疾病和因自然灾害等因素造成的大范围危重病人救治医疗费,由各级政府协调解决。

第七十四条  本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第七十五条  本办法自201811日起施行,有效期5年。其他职工医保政策与本办法不一致的,按照本办法执行。

附件:1.唐山市城镇职工补充医疗保险办法

2.唐山市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法

 

 

 

附件1

唐山市城镇职工补充医疗保险办法

第一章  总则

第一条  根据《唐山市城镇职工基本医疗保险实施办法》及有关规定,制定本办法。

第二条  本办法所称城镇职工补充医疗保险(以下简称补充医疗保险),是指参加我市城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)单位的职工(含退休人员)和灵活就业参保人员作为被保险人,医疗保险经办机构作为投保人,统一向商业保险公司投保,对被保险人医疗保险范围内职工医保统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,由商业保险公司负责赔付的商业医疗保险。

第三条  参加我市职工医保的所有参保人员须同时参加补充医疗保险。

第四条  补充医疗保险由各级政府组织,医疗保险经办机构具体经办,商业保险公司承办,全市统一政策、统一筹资标准、统一赔付比例(额度)、统一最高支付限额、统一业务经办流程。承办补充医疗保险的商业保险公司,按照国家、省、市有关规定,经公开招标确定。补充医疗保险具体保险费标准、赔付比例、最高赔付限额按市本级招标后商业保险公司中标标准确定,各县(市)、区只招标承办补充医疗保险具体业务的商业保险公司。

第五条  补充医疗保险由各医疗保险经办机构作为投保人与保险人(商业保险公司)签约。

第二章  保险费缴纳

第六条  补充医疗保险费由职工医保参保单位或参保人员缴纳,标准为每人每月11元。

第七条  参加公务员医疗补助单位的补充医疗保险费,由公务员医疗补助经费解决,未参加公务员医疗补助的单位和企业自筹解决,由用人单位按月向医疗保险经办机构缴纳。

第八条  职工医保参保人员达到职工医保最低缴费年限不再缴纳基本医疗保险费后,仍需缴纳补充医疗保险费。随单位参保人员由单位负责收缴,灵活就业参保人员由代理机构负责收缴。灵活就业参保人员的补充医疗保险费可从本人个人账户中扣划。

第三章  待遇标准及支付

第九条  补充医疗保险支付比例原则上不低于92%,年度最高赔付额度不低于50万元。

第十条  职工医保统筹基金最高支付限额,以及补充医疗保险的就医管理、支付范围等标准,按职工医保相关政策及规定执行。

第十一条  补充医疗保险的待遇支付期与职工医保一致。

第十二条  商业保险公司须建立补充医疗保险即时结算系统平台,与医疗保险经办机构信息系统联网,实现补充医疗保险即时结算。

第十三条  新参加职工医保的职工,由医疗保险经办机构在参保当期办理补充医疗保险投保手续,从当期起享受补充医疗保险待遇。

第十四条  职工医保参保单位或参保人员发生职工医保断保或不按规定缴纳补充医疗保险费,从断保或欠缴当期起暂停享受补充医疗保险待遇。

第四章  附则

第十五条  补充医疗保险缴费标准,如需调整时,由市医疗保险经办机构与商业保险公司协商,提出调整意见,经市人力资源社会保障部门、财政部门同意,报经市政府批准后执行。

第十六条  医疗保险经办机构应按照协议规定及时足额向商业保险公司拨付补充医疗保险资金。

第十七条  补充医疗保险资金划拨至中标的商业保险公司后,商业保险公司应及时、足额为参保人员支付符合规定的医疗费,超支部分由商业保险公司自付,结余部分作为商业保险公司运行费用及盈余。

 

 

 

附件2

唐山市城镇职工基本医疗保险

门诊特殊疾病管理办法

第一章  总则

第一条  为加强城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)门诊特殊疾病管理,保障职工医保参保人员(以下简称参保人员)就医基本需求,结合我市实际,制定本办法。

第二条  本办法所称门诊特殊疾病是指经人力资源社会保障部门组织或委托组织专家鉴定,需长期在门诊治疗的部分疾病。

第三条  凡参加我市职工医保并正常缴费的人员,所患疾病在本办法规定的病种范围内,均可申请门诊特殊疾病鉴定,鉴定通过后享受门诊特殊疾病待遇。

第四条  参保人员申请门诊特殊疾病鉴定不收取费用,所需专家鉴定经费由参保地财政部门预算安排,相关检查费用由个人负担。

第五条  职工医保门诊特殊疾病病种鉴定标准按照《唐山市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定标准》(唐人社字〔2016100号)执行。

本统筹区内,职工医保门诊特殊疾病病种鉴定结果互认,职工医保和居民医保相同门诊特殊疾病病种鉴定结果互认。

第二章  病种分类及鉴定时间

第六条  职工医保门诊特殊疾病分为非限额门诊特殊疾病、单独限额门诊特殊疾病、累计限额门诊特殊疾病、特殊限额门诊特殊疾病,共37个病种。

非限额门诊特殊疾病包括8个病种:恶性肿瘤、尿毒症、再生障碍性贫血、白血病、血友病、运动神经元疾病、骨髓异常增生综合症、重症肌无力。

单独限额门诊特殊疾病包括4个病种:肾移植术后、肝脏移植术后、心脏移植术后、肺移植术后。

累计限额门诊特殊疾病包括23个病种:冠心病支架(搭桥)、冠心病、慢性肝炎(活动期)、肝硬化、糖尿病合并高血压、糖尿病合并肾病、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病足、脑血管病后遗症、类风湿性关节炎伴功能障碍、系统性红斑狼疮、精神分裂症、脑躯体器质性疾病伴发的精神障碍、双相情感障碍、高血压、肺源性心脏病、帕金森氏病、慢性阻塞性肺病、慢性周围血管病、胃溃疡、十二指肠溃疡、慢性萎缩性胃炎、溃疡性结肠炎(活动期)。

特殊限额门诊特殊疾病包括2个病种:慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤。

第七条  恶性肿瘤、尿毒症、再生障碍性贫血、白血病、血友病、肾移植术后、肝脏移植术后、心脏移植术后、肺移植术后、冠心病(支架、搭桥)、运动神经元疾病、骨髓异常增生综合症、重症肌无力、慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤病种鉴定每周办理一次,申请时间为周一至周三;通过病种鉴定的,次周周一起享受门诊特殊疾病待遇(慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤除外)。

其他病种鉴定每年办理两次,上半年申请时间为31-10日;通过病种鉴定的,71日起享受门诊特殊疾病待遇。下半年申请时间为91-10日;通过病种鉴定的,次年11日起享受门诊特殊疾病待遇。

第三章待遇标准及就医管理

第八条  职工医保门诊特殊疾病(不含特殊限额门诊特殊疾病)起付标准为每人每自然年度800元。

第九条  非限额门诊特殊疾病的待遇标准:支付比例85%,在职工医保统筹基金最高支付限额内,不再进行限额。

第十条  单独限额门诊特殊疾病的待遇标准:支付比例85%,在职工医保统筹基金最高支付限额内,对每个病种进行限额,不参加累计限额病种支付额度累加。

限额标准:移植术后第一年6000/.月,移植术后第二年5000/.月,移植术后第三年及以后年份4000/.月。

第十一条  参保职工鉴定通过尿毒症、血友病和单独限额门诊特殊疾病后,在职工医保统筹基金最高支付限额内,其鉴定通过的累计限额门诊特殊疾病不再进行限额,但须执行相应的支付比例。

第十二条  累计限额门诊特殊疾病的待遇标准:支付比例80%,在职工医保统筹基金最高支付限额内,对每个病种进行限额,同时进行多病种累计限额。

参保人员鉴定通过多种累计限额病种的,一个自然年度内职工医保统筹基金支付不超过10800元。

第十三条  特殊限额门诊特殊疾病的待遇标准:使用靶向治疗药物的门诊医疗费用支付办法按照河北省和我市相关规定执行。

第十四条  门诊特殊疾病符合基本医疗保险规定用药不区分甲、乙类,诊疗项目不区分特殊治疗和非特殊治疗。

第十五条  通过病种鉴定的参保人员,每月只能选择1家定点医疗机构就诊。通过血友病、脑(躯体)器质性疾病伴发的精神障碍、精神分裂症、双相情感障碍、慢性肝炎(活动期)、肝硬化鉴定的参保人员,可再选择相应专科定点医疗机构就诊。通过慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤鉴定的参保人员,开取靶向药物需到指定定点医疗机构就诊。

第十六条  门诊特殊疾病带药不超过30日用药量。

第四章费用支付与结算

第十七条  参保人员申请的病种通过鉴定后,按对应病种的门诊特殊疾病检查治疗范围支付医疗费用。各科临床医师不得以门诊特殊疾病支付范围作为临床治疗标准。

第十八条  特殊检查费用职工医保统筹基金不予支付。

第十九条  异地居住(工作)参保人员在选定医疗机构发生的门诊特殊疾病医疗费用,暂由个人垫付,参保单位(代理机构)在规定时间内向医疗保险经办机构申请,按规定支付。

第二十条  符合我市职工医保规定的门诊特殊疾病医疗费用,职工医保统筹基金按规定支付起付标准以上、最高支付限额以下的费用;起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用统筹基金不予支付。

第二十一条  在定点医疗机构发生的门诊特殊疾病医疗费用,职工医保经办机构与定点医疗机构结算职工医保基金支付部分,参保人员结算个人支付部分。

第二十二条  一个自然年度内,参保人员职工医保统筹基金支付额门诊特殊疾病与住院合并计算,合计支付额不超过职工医保统筹基金最高支付限额。

第二十三条  参保人员职工医保统筹基金门诊特殊疾病与住院合计支付额超过职工医保统筹基金最高支付限额后,参保人员发生的门诊特殊疾病医疗费用,由城镇职工补充医疗保险支付,执行病种限额和城镇职工补充医疗保险支付比例。

第五章  附则

第二十四条  市人力资源和社会保障局可根据职工医保统筹基金运行情况和实际工作需要,适时调整门诊特殊疾病病种和限额标准。

附件:1.唐山市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病累计限额病种年度限额标准

2.唐山市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病支付范围

 

 

 

 

 

附件1

唐山市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病

累计限额病种年度限额标准

 

病种名称

限额标准

(元/.年)

多病种累加标准

冠心病(支架、搭桥)

术后当年及次年5400,以后3600

两种及两种以上累计限额病种的年度支付额度:

1.在其中限额最高的一种病种标准基础上增加一定额度,每增一种,增加该病种限额的80%

2.糖尿病合并高血压、糖尿病合并肾病、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病足4个病种之间每增一种,限额增加450元;精神分裂症,脑、躯体器质性疾病伴发的精神障碍、双相情感障碍3个病种之间每增一种,限额增加450元。

3.以下两个病种之间的支付限额不累加:糖尿病合并高血压与高血压,慢性肝炎活动期与肝硬化,冠心病(支架、搭桥)与冠心病,胃溃疡与十二指肠溃疡。

 

慢性肝炎(活动期)

4200

肝硬化

4200

糖尿病合并高血压

6000

糖尿病合并肾病

3960

糖尿病合并视网膜病变

3600

糖尿病足

3600

冠心病

3600

脑血管病后遗症

3600

慢性阻塞性肺病

3600

慢性周围血管病

4200

类风湿性关节炎伴功能障碍

3000

系统性红斑狼疮

3600

精神分裂症

2700

脑、躯体器质性疾病伴发的精神障碍

2700

双相情感障碍

2700

溃疡性结肠炎(活动期)

4500

慢性萎缩性胃炎

4200

高血压

3000

肺源性心脏病

4500

帕金森氏病

3000

胃溃疡

2700

十二指肠溃疡

2700

 

 

 

附件2

唐山市城镇职工基本医疗保险统筹基金

门诊特殊疾病支付范围

一、非限额门诊特殊疾病

(一)尿毒症

1.治疗范围

1)尿毒症不需透析患者

肾病相关用药在西药、中成药和中药饮片剂型中选择其中一种。选定的中药饮片剂型每月不超过30付,费用不超过1200元;

纠正贫血药(费用不超过50/次);

国产活性维生素D口服常释剂型。

2)尿毒症需透析患者

血液透析(按照省、市、县三级医疗费用限价标准:420/次、400/次、380/次)、腹膜透析、血液透析滤过(每月最多支付2次,限价标准650/次);

纠正贫血药(费用不超过50/次);治疗继发性肉碱缺乏引起的相关并发症用药;国产活性维生素D口服常释剂型。

2.检查范围

肾功能;

尿常规;

血常规;

血电解质分析;

肾脏B超。

(二)恶性肿瘤

1.治疗范围

相关放射性治疗;

相应病种的化疗药和内分泌治疗药;

止吐药及升白药(每类只限一种药物);

抗肿瘤相关中药制剂。只限其中一种药物(中成药一种或中药饮片一种剂型每月不超过30付,中药饮片每月费用合计不超过1200元);

晚期恶性肿瘤患者止痛药。

2.检查范围

相关化验检查,包括肿瘤系列、血常规、尿常规、肝肾功能。

(三)白血病

1.治疗范围

支持疗法;

矫正贫血或出血药物;

治疗高尿酸血症药物;

抗肿瘤化学治疗。

每类只限一种药物,相关中药饮片费用每月合计不超过1200元。

2.检查范围

血常规,血细胞分类,网织红细胞计数;

骨髓细胞学检验;

骨髓活组织检查;

肝肾功能。

(四)再生障碍性贫血

1.治疗范围

雄激素;

免疫抑制剂;

相关中成药或中药饮片一种剂型每月不超过30付;

矫正贫血或出血药物。

每类只限一种药物,相关中药饮片每月费用合计不超过1200元。

2.检查范围

血常规,血细胞分类,网织红细胞计数;

骨髓细胞学检验;

骨髓活组织检查;

肝肾功能。

(五)血友病

1.治疗范围

局部止血;

替代疗法;

其他相关药物。

2.检查范围

血常规;

凝血系列;

凝血活酶生成试验;

FVFIX促凝活性测定;

FVCAgFIX:CAg测定;

Vwf:Ag(FR:Ag)测定;

血浆纠正实验。

(六)运动神经元疾病

支付范围为医疗保险范围内相关的药品、检查和化验费用。

(七)骨髓异常增生综合症

支付范围为医疗保险范围内相关的药品、检查和化验费用。

(八)重症肌无力

付范围为医疗保险范围内相关的药品、检查和化验费用。以上8种疾病检查项目每年最多支付四次。

二、单独限额门诊特殊疾病

肾移植术后、肝移植术后、肺移植术后、心脏移植术后

1. 治疗范围

抗排斥药物。

抗病毒药物(限病毒感染所致)、降黄及降酶药(限肝功能化验结果异常者)。

2. 检查范围

肾功能;

尿常规;

血常规;

血电解质分析;

肝功能;

血清药物浓度测定;

相关部位B超检查。

血清药物浓度测定,肾(肝、心、肺)移植术后第一年,每月最多支付一次,第二年每两月最多支付一次,第三年及以后年份每三月最多支付一次;其它化验项目每月最多支付一次。

三、累计限额门诊特殊疾病

支付范围为相关的药品、一般检查和化验费用。

 

 

唐山市人民政府办公厅20171229日印发

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