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关于医疗保险扶贫政策实施中遇到的 若干具体问题的处理意见
发布时间:2019-01-25  点击:758

各县(市)、区、开发区(管理区)人力资源和社会保障局,财政局,卫生计生委,民政局,扶贫办,各定点医疗机构,承保商业保险公司:
  
针对医疗保险扶贫政策实施过程中,尤其是建立建档立卡贫困人员医疗救助补充保险(以下简称“医疗救助补充保险”)后遇到的一些具体问题,经研究,提出如下处理意见:

一、关于建档立卡贫困人员因打架斗殴等原因受伤的医疗费用能否由医疗救助补充保险支付问题。

按照《社会保险法》和《唐山市人民政府关于印发唐山市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》(唐政发﹝201624号)规定,下列医疗费用不纳入支付范围:应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;在国外以及港、澳、台地区就医的;因打架斗殴,交通事故,责任事故引起的食物中毒,医疗事故,刑事犯罪,自伤、自残、自杀(精神病患者除外),吸毒、酗酒,戒烟、戒毒等及上述原因造成的伤残、后遗症。

二、关于意外伤害导致外伤治疗的建档立卡贫困人员如何执行医保扶贫政策问题。

建档立卡贫困人员因意外伤害住院,首先由承保商业保险公司按城乡居民意外伤害报销政策进行补偿,其余个人负担费用由医疗救助补充保险按规定报销。

三、关于建档立卡贫困人员在门诊购药费用能否按医疗救助补充保险政策支付问题。

建档立卡贫困人员在定点医疗机构普通门诊、门诊特殊疾病购药发生的费用(含目录外费用),可按医疗救助补充保险政策支付。

四、关于建档立卡人员异地就医是否需要办理转外住院备案手续及如何报销问题。

建档立卡贫困人员到市以外定点医疗机构住院,按规定办理转外住院备案手续的,可享受医疗救助补充保险报销政策。

建档立卡贫困人员在属于跨省异地就医直接结算平台上的定点医疗机构发生的城乡居民基本医疗保险费用及“三重保障”提高部分费用可直接结算,其他部分费用(大病保险、医疗救助补充保险)或在非跨省异地就医直接结算平台定点医疗机构住院发生的医疗费用,均需回我市手工报销。

五、关于建档立卡人员门诊统筹账户资金如何使用问题。

城乡居民参保人员社保卡中的费用为门诊统筹费用,按每人每年50元的支付额度从城乡居民医保基金中划拨。按照《唐山市人民政府关于印发唐山市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》(唐政发﹝201624号)规定,参保居民在定点乡镇卫生院、纳入一体化管理的行政村卫生室、社区卫生服务中心(站)发生的符合我市基本医疗保险规定的门诊医疗费用,应先由参保患者门诊统筹账户中支付,然后再按95%的报销比例从医疗救助补充保险资金中支付。

六、关于建档立卡贫困人员在享受生育定额补助后能否继续享受医疗救助补充保险问题。

对符合国家和省、市计划生育政策的建档立卡贫困人员在定点医疗机构发生的生育(含7个月以上引产)住院医疗费用按规定享受500元定额补助后,还可享受医疗救助补充保险政策。

七、关于慢性粒细胞白血病使用医保目录外尼罗替尼靶向药如何执行医保扶贫政策问题。

规定支付标准内,按基本医疗保险政策报销后,其余个人负担费用由医疗救助补充保险按规定报销。

八、关于建档立卡贫困人员器官移植器官源、异地门诊购药、美容镶牙以及有第三方责任的后续治疗等费用是否享受医疗救助补充保险政策问题。

鉴于基本医疗保险、大病保险均未将建档立卡贫困人员上述费用列入医保基金支付范围,器官移植器官源等费用不能享受医疗救助补充保险政策。

唐山市人力资源和社会保障局          唐山市财政局

唐山市卫生和计划生育委员会          唐山市民政局

唐山市扶贫和脱贫工作领导小组办公室

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