政策法规 首页 | 国家法规 | 地方法规 | 概念解析 | 文章精选
您的位置:政策法规 >>地方法规
唐山市城乡居民大病保险服务协议主要内容
发布时间:2019-02-01  点击:358

按照《河北省人民政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险的实施意见》(冀政办字﹝2015129号)和《唐山市人民政府关于印发唐山市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》(唐政发﹝201624号)、《唐山市人力资源和社会保障局关于全市城乡居民大病保险、意外伤害医疗保险和市本级城镇职工补充医疗保险招标工作的请示》(唐人社呈〔2016108号)及市政府批示要求,本着互惠互利、服务参保人员的目的签订唐山市城乡居民大病保险(以下简称大病保险)服务协议。

一、保险期限

根据招标文件,本保险期限为1年,自201811日起至20181231日止。大病保险责任起止日期为:201811日零时起至20181231日二十四时止。被保险人跨年度就医费用,需在当年1231日前做一次出院结算,剩余部分纳入次年基本医疗保险和大病保险结算范围。

二、保险责任范围

2018年度,参保人员发生的符合居民医保支付范围内的门诊特殊疾病和住院医疗费,经居民医保统筹基金结算后,统筹自付金额与起付额支付之和累计超过2万元后的费用,纳入大病保险支付范围。被保险人一次或累计报销的保险金达到年度保险金额上限时,被保险人当年度的保险责任终止。

三、2018年度医疗费报销标准

医疗费分档标准(万元)

分档报销比例(%)

≤5

60

≤10

75

>10

90

按照上述三个理赔档次依次分档进行报销。第一档05万元(含5万元),按60%报销(注0-2万元内金额不进行赔付,只作为达到居民大病保险理赔标准依据);第二档5万元至10万元(含10万元),按75%报销;第三档10万元以上,按照90%报销,最高不超过本年度大病保险封顶线30万元。

四、支付范围

大病保险的支付范围与居民医保的支付范围相同。2018年,每一被保险人的年度保险金最高支付限额为30万元。

五、责任免除

下列医疗费用不纳入大病保险基金支付范围:

1、应当从工伤保险基金中支付的;

2、应当由第三人负担的;

3、应当由公共卫生负担的;

4、在国外以及港、澳、台地区就医的;

5、因打架斗殴,交通事故,责任事故引起的食物中毒,医疗事故,刑事犯罪,自伤、自残、自杀(精神病患者除外),吸毒、酗酒,戒烟、戒毒等及上述原因造成的伤残、后遗症;

6、按有关政策规定不予支付的其他情况。

六、报销流程

(一)实行转诊备案制度。转诊备案制度应遵守各级医疗保险经办机构规定,未办理转外住院备案或未在规定时间内办理延期手续的,大病保险支付比例为30%。未提前办理转外住院或未在规定的时间内补办急诊备案手续的,其到医保经办机构办理备案手续之日前发生的住院医疗费用,按未办理转外住院备案的规定执行。

(二)报销时限。大病保险在全市二级及以上定点医疗机构实现出院即报,即时结算;由于异地就医等特殊情况确需手工报销的,乙方应向被保险人提供申请理赔的说明材料,一次性告知被保险人申请理赔须提供的资料。乙方须在收到被保险人提供的完整理赔资料5个工作日内完成全部理赔工作。乙方认为需核查被保险人医疗行为或医疗费用票据真实性的,理赔时限可延长至15个工作日。

在线帮助 | 站内地图 | 人才网站导航 | 全国高校网址 | 法律声明 | 意见及建议 | 客服中心 | 关于我们
©2000-2011 唐山市人才交流中心 版权所有 客服电话:0315-2806004、2806009、2803755   本站网络实名--唐山人才
唐山市人才交流中心 唐山市人才市场主办的专业人才网站 唐山地区最大、最权威的专业化人事信息、人才交流网站
未经本网站同意,不得转载本网站之所有招聘信息及作品 冀ICP备11006386-1 

高级人才 0315-2806040、2806041 外联猎头服务中心 0315-2806004、2806009、2803755 人事代理(档案保管) 0315-2806013、2806014、2806015 、2806016   人才培训 0315-2806018 
现场人才交流会 0315-2806038、0315-2806039 综合管理(办公室) 0315-2806019  驻京工作处   0315-2806028、010-84896681