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关于做好单病种收费病种医疗保险基金 支付工作的通知
发布时间:2019-02-01  点击:424

各县(市)、区、开发区(管理区)人社局、财政局、卫生计生局、发改局,各相关定点医疗机构:

为贯彻落实《唐山市发展和改革委员会 唐山市卫生和计划生育委员会 唐山市人力资源和社会保障局关于印发我市公立医院按病种收费标准及有关事项的通知》(唐发改行费〔2017671号)精神,切实做好单病种收费病种医疗保险基金支付工作,现就有关事项通知如下:

一、实施范围

在我市实行医疗服务价格改革,开展按单病种收费的定点医疗机构,医疗保险基金试行按病种支付。

二、医保支付比例及相关规定

(一)与生育相关的两个病种计划性剖宫产自然临床阴道分娩,按照职工生育医疗保险及居民医保原规定执行。

(二)与生育相关的两个病种除外的单病种费用,按照该病种的收费标准结算,城镇职工基本医疗保险统筹基金支付比例三级医院68%、二级医院73%、一级及以下医院80%,城乡居民基本医疗保险统筹基金支付比例三级医院40%、二级医院50%、一级及以下医院75%

(三)单病种收费标准中规定的可另行收费的除外内容,属于乙类的可纳入医保支付范围,按医保现行政策规定支付。

(四)单病种患者住院不设起付线,作为有效住院次数递减以后住院起付线标准,统筹基金支付部分计入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。

(五)城镇职工基本医疗保险单病种统筹支付超过基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额部分,由补充医疗保险按照上述比例予以支付,除外内容中属于乙类的按照补充险原政策支付。

(六)城乡居民基本医疗保险单病种医疗费用中患者自付的90%计入大病保险累计。如果基本医疗保险基金支付达到年度限额,单病种费用中应由基金支付的部分由大病保险按同等比例支付。

(七)属于居民意外险支付的单病种费用,由意外险按照上述支付比例支付,除外内容中属于乙类的按照意外险原政策支付。

(八)按病种结算的医疗费用纳入定点医疗机构年度总额预算范围,不纳入年终考核中定点医疗机构住院次均统筹的计算。

三、有关要求

(一)人社、财政、卫生计生、发改部门要加强组织领导,积极参与、密切配合,建立健全组织协调机构,切实做好按病种收付费改革工作。各县(市、区)、单位在试行过程中出现的新情况、新问题,要及时向市人社局、财政局、卫计委和发改委反馈。

(二)各相关定点医疗机构应严格执行按病种收费标准,实行按病种收费的病种,不再按项目计价收费。应严格遵循卫计委公布的病种治疗临床路径,确保医疗质量。要落实首诊负责制,不得避重就轻、推诿重病患者,不得分解住院次数,不得减少对患者的医疗服务量,不得降低项目内涵耗材的质量,不得变相收取其他费用。应当及时、准确、完整地上传病种医疗费用明细。医疗机构各病种实际发生的医疗费用在定额标准75%(含75%)以下的,该病种按实际发生的医疗费用结算个人和医保基金支付金额。

(三)按病种收费的进入和退出机制、临床路径、部分内科疾病的临床治愈及好转标准由市卫计委另文下达。相关文件下达后,医疗保险经办机构对按照临床路径诊治的单病种医疗费用按政策规定支付。

唐山市人力资源和社会保障局       唐 山 市 财 政 局

唐山市卫生和计划生育委员会     唐山市发展和改革委员会 

201831   

 

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